近日，中保协发布《融合与创新：健康管理助力商业健康保险发展》课题报告，这是我国保险业首个有关商业健康保险与健康管理融合发展的专题报告。
本课题调研了我国商业保险机构健康管理的应用和发展现状，同时借鉴国际经验和成功案例，提出了推动保险业健康管理发展的五大建议。
健康管理的概念和重要意义
1、健康管理的涵义包括疾病预防与疾病控制，核心内容是医疗保险机构通过对保险客户开展系统的健康管理和干预，有效控制疾病的发生或发展，降低出险概率和医疗支出，减少医疗保险赔付损失。
2、健康管理对提升我国全民健康水平、实现“健康中国”战略有重要意义。
2016年，我国“十三五”规划正式提出了“推进健康中国建设”，并将其作为未来一个阶段国家发展的战略目标之一。随后《“健康中国2030”规划纲要》、《“十三五”卫生与健康规划》相继出台，进一步细化"健康中国"的长期战略，并强调了健康管理和商业健康保险发展的重要性。群众健康将从医疗转向预防为主，不断提高民众的自我健康管理意识。
3、健康管理对推动我国商业健康保险发展也具有重要意义。
“十二五规划”期间，商业健康保险迅速发展，年保费收入年均复合增长率接近38%。然而，健康保险业务普遍面临高赔付、低利润的挑战。波士顿咨询公司与慕尼黑再保险公司的研究表明，要想在日新月异的商业健康保险市场中取得竞争优势，保险公司必须具备六大能力，而开展健康管理是其中的重要一环。有效的健康管理服务不仅能吸引客户，提升客户黏性，而且能显著降低赔付支出，提高公司盈利水平。
我国商业保险机构的健康管理服务具有三大特点
目前，健康管理在我国尚处于起步阶段，我国商业保险机构正在积极探索各类健康管理服务，在保险产品结合、受众、管理实现手段、服务模式、商业运营模式等方面进行了许多创新和尝试，呈现以下三大特点：
一是健康管理服务内容主要是体检和健康咨询。我国商业保险机构推出的健康管理项目可分为三类：平台咨询类、特殊疾病类和高端定制类，其中第一类占据了绝对主导的地位。这些健康管理平台提供的服务包括：健康问卷调查、健康资讯推送、线上咨询等，主要面对普通大众，有较强针对性的服务内容较少。
二是健康管理发展处于前期的数据收集阶段。我国保险企业在数据分析、管理干预、评估反馈等关键环节仍处于起步阶段，并未真正建立起完整的健康管理流程。
三是数据收集手段主要是线上调查问卷及手环等可穿戴设备。这两类数据的收集方式均存在个人信息安全得不到保障、设备质量良莠不齐、不同移动端应用平台差异大、数据精准度低等问题。
国际健康管理先进经验借鉴
在监管政策层面，许多发达国家的政府设立专门的管理机构，负责制定健康管理的标准体系，规范健康管理业务，并十分重视以立法的形式对被保险人的隐私和个人信息安全给予保护。此外，许多国家出台了多项支持性的法规和政策，鼓励商业保险企业加大对健康管理服务的投入，包括不限制健康管理支出上限，在保证续保方面允许保险公司根据被保险人的健康状况对保费进行调整等。
在市场发展层面，国际健康保险公司成功的健康管理项目主要有三大特点：
一是细分客户群，提供有针对性的服务。将客户按照风险等级进行分类，具体识别细分人群的不同健康诉求，有针对性地提供合适的健康管理项目，既能直击客户痛点，以恰当的内容、方式和频率提供有效干预，又能合理分配资源，减少不必要的投入，有效帮助不同群体实现各自的健康目标，提高健康管理的整体效果。
二是打造闭环式健康管理体系，包括数据收集、数据分析、健康干预和评估反馈等环节。广泛运用植入医疗设备、移动医疗、大数据分析、云计算等技术创新。在帮助客户培养健康的生活习惯、持续改进健康状况的同时，也为保险公司降低医疗成本、提高客户粘性，实现客户和健康保险公司的双赢。
三是多方合作，建立健康管理生态圈。保险公司通过投资入股、并购、合资等方式与科技创新企业、医疗技术企业、医药企业、医疗机构、健康消费企业等开展合作，建立健康管理服务生态圈。
我国健康管理发展的思考与建议
借鉴国外健康管理的发展经验和成功案例，并结合我国医疗体系和健康保险市场的现状，报告提出推动健康管理发展的五大建议。
在国家发展战略层面，加快健康管理体系的顶层设计。
一方面，确定相关责任部门，明晰健康管理在标准、实施、监管等方面的管理框架。另一方面，制定相关法律法规，规范健康管理服务市场及健康数据使用，保护数据安全、个人隐私和消费者权益。此外，还需要促进多方合作，推动医疗卫生、社会保障、商业保险等各相关领域之间的沟通与合作。
在医疗卫生政策层面，建立健康管理发展体系。
一是制定标准及规范，包括数据标准、服务质量标准、评估标准等。二是促进医疗科技产品的发展，加快先进医疗科技产品的上市审批和应用。三是创新合作模式，促进医疗科技企业、健康管理服务机构与保险企业的合作，推动新型合作模式的试点及推广。四是建立跨行业数据平台，推动建立跨部门医疗数据平台，加强医疗机构与保险机构之间的数据共享。
在保险行业监管层面，进一步完善商业健康保险监管体系。
一方面，明确健康管理的定义，建立准入标准，界定保险企业经营健康管理的业务范围。另一方面，适度调整商业健康保险费率监管政策，放宽健康服务费用占比限制，以及保证续保的保费调整限制，为保险公司创造更大的健康管理服务创新的空间。
在保险行业组织层面，积极推动健康管理业务发展。
一是制定行业标准，与卫生部门合作，在市场准入、服务内容、质量监督等方面制定健康管理的行业标准及规范。二是建设行业数据共享平台，加强行业数据收集和使用的规范化、标准化，便于核心数据共享，在促进健康管理发展的同时，降低保险欺诈风险。三是推动行业数据规范，配合监管部门，加强行业在数据规范使用、数据安全和隐私保护等方面的自律。四是促进跨行业交流，创建健康管理信息交流平台，以研讨、开发等多种形式鼓励保险企业与医疗卫生等相关领域的合作。
在商业健康保险机构层面，有针对性地学习和借鉴国际经验。
整体来看，保险机构可从四个方面开展国际经验借鉴。一是细分目标人群。可从健康状况的大维度进行划分，重点关注健康人群（包含亚健康人群和儿童）及慢病人群。二是建立并完善健康管理流程。重点提高数据质量，提升数据分析能力，探索开发健康干预及评估反馈体系，着眼于提供真正有价值的健康管理服务。三是提升采集数据的医疗价值。与医疗科技公司合作，采用医疗级别的数据采集设备和方式，提高健康干预手段的效率和精准度。四是建立健康管理生态系统。不同类型的保险机构可结合企业自身的发展战略和内部状况，选择合适的模式发展健康管理生态系统。
(中保协)
