第十九版：专题
2023年，莱西市医保局在市委市政府坚强领导下，坚持以人民健康为中心，以实施“莱医保·马上办”服务提升行动为主线，在保障待遇落实、优化经办服务、加强基金监管、改革创新突破上精准发力，全媒体综合服务平台、“视频办”空中服务等四项工作成为青岛市医保局试点，工作经验多次被《中国医疗保险》杂志、《经济日报》等刊发，医保工作跑出了“加速度”，谱写出民生事业“新篇章”。
立足群众所需所求 练好待遇落实基本功
发挥基本医保、大病保险、医疗救助制度三重医疗保障体系作用，梯次减轻群众负担。瞄准“应保尽保”目标任务，扎实推进参保扩面，开展基本医保全民参保集中宣传月活动，摸清底数、分类排查、靶向发力，确保全市精准覆盖，全市参保人数达67.69万人，基本实现“应保尽保”。稳步提升参保群众待遇水平，职工医保门诊统筹报销最高限额和基层医疗机构门诊统筹报销比例提高、门诊慢特病保障范围扩大等一系列惠民政策落实落地，保障了200余万人次就医购药需求。全面落实困难群众参加居民医保个人缴费分类资助政策，着力守护特殊群体健康，为10万多人次支出医疗救助基金2174万元，切实减轻困难群众就医经济负担。持续发挥生育保险保障功能，为8742人次支付生育医疗费用和生育津贴待遇3073万元。
着眼营商环境提升 打好服务提速增温主动仗
牢固树立高效率、精准化、保姆式服务理念，多点发力持续提升服务质量，全力打造有温度的医保营商环境，擦亮“莱医保·马上办”服务品牌。打造省级医保经办服务标准化窗口，实施标准化改造，在业务受理、预约错时、容缺记录、投诉建议等各环节建章立制，完成视觉识别系统标准化建设，增设自助服务终端，开通“一老一小”绿色通道，有力提高窗口办事效率和服务质量。在全市建立43个医保工作站和96个村级医保工作点，下放门诊统筹签约、异地就医备案、门诊慢特病申报等高频服务事项，推动医保服务向基层延伸，打通“最后一公里”。创新建立诉求快速响应机制，建设全媒体综合服务平台，整合政务网、咨询热线、直播间等8个诉求反映渠道，实现简单政策问题秒级响应，复杂问题业务科室同步上线解答，平台共受理全渠道咨询业务34000余件，为群众帮办代办实事1400余件，在全省医保系统对外公开咨询电话的15次抽查中，电话一次性接通率、答复业务准确率、群众满意度均为100%，位列青岛各区市第一。平台中增设“视频办”空中服务功能，可由医保工作人员线上帮办代办业务，实现“最多跑一次”到“一次不用跑”的跨越式升级。此项工作得到青岛市医保局充分肯定，已于2023年7月正式上线，共为300多人次提供了远程即享窗口式服务，工作经验被《光明日报》刊发。依托“莱医保·马上办”医保直播间、公众号政策咨询台栏目、“医保政策进万家”“医保知识大讲堂”活动等载体，打造医保特色宣传矩阵，全方位宣传推广惠民政策，目前已开展线上直播9次，发布政策解读类信息180余期，举行线下宣讲活动58场，培训基层医保“明白人”4000余人次，有力提升群众对医保政策的知晓度。大力调度督导全市定点医疗机构进行接口改造，加快推进电子凭证全流程应用，定点医疗机构覆盖率达100%，显著改善群众就医体验。
坚持基金监管并重 打出基金降费增效组合拳
将打击欺诈骗保、维护医保基金安全作为首要任务，多措并举守护好群众“看病钱”“救命钱”。抓实常态化稽核，每年对定点医疗机构实行全覆盖检查，对资金使用量占前10位的机构进行重点稽核，对投诉举报和群众反映问题突出机构实施专项检查，重点整治重复收费、过度医疗等违规行为，通过“普查+重点查+专项查”的方式，强化日常稽核，并参与做好青岛市飞检和区市交叉互检，共追回违规医保基金1518万元。在青岛市率先开展跨区域交叉互查试点，借助“双莱”一体化先行示范区发展契机，与莱阳市医保局合作，开展医保基金跨区域交叉互查，为提升监管工作质效积累了经验。强化智能监管手段运用，依托住院电子病历智能审核系统，实施“智能+人工”病历审核模式，共追回违规医保基金58.44万元。针对门诊慢特病监管难点，建设门慢智能监管系统，通过大数据筛查对诊疗行为和基金支出进行监控，有效控制医保基金不合理增长。
聚力改革创新 开创医保事业发展新局面
强化攻坚决心和有解思维，在改革上下功夫，在创新上做文章，持续为医保事业发展赋能增力。稳步推进DRG实际付费，在6家医疗机构实行全病组实际付费，35家医疗机构实行7病组实际付费，组织专题培训会议、建立结算工作群，保障工作有序推进，自DRG实际付费启动以来，机构次均费用明显下降。创新医保费用运行分析机制，每月对全市定点医疗机构结算数据进行统计分析，及时了解和掌握医保基金运行情况，同时将发现的共性问题向定点医疗机构通报，引导机构自查整改，规范行为，实现“事后监管”向“前置化解”转变。加大长期护理保险评估和服务过程的监管力度，探索建立“优质公立医疗资源+星级民营养老资源”的“两院一体”服务新模式，为2500多名失能人员提供高效优质的照料护理，经验做法被《经济日报》《农民日报》报道。创新慢病数字化管理模式，为慢病患者实现线上挂号问诊、复诊续方、医保支付及送药上门，同时鼓励社区医院与上级医院的专家团队建立业务合作关系，满足患者就医需求，该模式已在4家社区门诊先行先试，累计完成线上问诊约1万人次，支付医药费用92万余元，该项工作被推荐参与青岛新型智慧城市典型案例评选，经验做法被《青岛改革》刊发，并且被国家医保局主管的《中国医疗保险》杂志收录。
乘风破浪潮头立，奋勇扬帆正当时。下一步，莱西市医保局将贯彻落实好市委市政府决策部署，围绕发展大局，以精细化管理与服务为主线，规范内部管理、坚持惠民利民、扎实推进改革、提升服务质量、保障基金安全，力争打造经办服务和基金监管两个一体化，全面提升工作质效，为增强群众幸福感、获得感，增进民生福祉贡献医保力量。
莱西市医保局开展“医保知识大讲堂”活动
全媒体综合服务平台工作人员在汇总近期群众咨询问题
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